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          臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效評價

          點擊次數:   更新時間:15/09/15 14:45:09     來源:www.musannah.com關閉分    享:

          目的 : 評價經皮椎間盤內及椎間孔內臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的中期和遠期療效。

          方法 : 選擇742例患者,全部病例均有不同程度的一側或雙側下肢放射性疼痛、麻木,伴或不伴腰背痛。經CT或MR1掃描證實患者均有腰椎間盤病變,且與臨床定位癥狀和體征相符。排除甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向、身體條件不允許或精神異常者,且經保守治療至少8周無效。在CT引導下用21G酒精針經“安全三角”或小關節內側緣穿刺至病變椎間盤內,分次緩慢注射濃度為60μg/ml的臭氧氣體10~20ml;然后退針至椎間孔,向椎間孔、硬膜外腔內注入濃度為30~40μg/ml的臭氧5~10ml,以及得寶松(7mg)、VitB12(0.5mg)和局麻藥(2ml)的混合液5ml。治療后三天內常規靜脈給予20%甘露醇脫水及抗生素預防感染。通過患者治療前、治療后1月、3個月、6個月、12個月的視覺模擬疼痛評分(VAS)和改良的Macnab’s評價以及3個月后CT或MRI復查結果來觀察其療效。

          結果 : 通過隨訪發現,治療后1、6、12月的顯效率分別為19.41%、66.71%、53.37%,有效率分別為52.70%、15.23%、22.10%,無效率分別為27.90%、18.06%、24.53%,總有效率分別為72.10%、81.94%、75.47%。治療后6及12個月的顯效率較1個月時明顯提高(P<0.05),而三個時間的總有效率相似。治療前、治療后1月、3個月、6個月、12個月的VAS評分分別為7.25±0.14、5.13±0.10、3.37±0.21、2.41±0.33、3.01±0.24,顯示治療后各時段VAS評分較治療前都明顯下降,且治療后3月、6月、12月VAS評分與治療后1月比較也明顯下降。38.73%的患者顯示椎間盤有不同程度的回縮。大多數患者在術后3~6個月左右時取得較好的療效,6個月以后有6.47%的患者再次出現腰腿疼癥狀。所有患者均未發現嚴重并發癥。

          結論 : 椎間盤內、外臭氧注射是治療腰椎間盤突出癥的一種有效、安全的微創方法,其中遠期均能達到良好的治療效果。

          關鍵詞 :臭氧  腰椎間盤突出   療效



              腰椎間盤突出癥是脊柱相關性疾病中的多發病、常見病。長期以來主要依靠保守治療緩解癥狀,但容易復發。上世紀90年代,歐洲興起以臭氧和氧氣的混合物在椎間盤內注射來治療腰椎間盤突出癥,并取得了滿意的效果(1-3),但有關其遠期療效的報道不多。我們自2005年開始,在CT引導下臭氧髓核溶解治療椎間盤突出癥742例,取得了良好的臨床療效。本研究主要觀察臭氧治療的近、遠期療效,以客觀評價其治療效果。


          資料與方法

          1.一般資料  

          742例腰椎間盤突出癥的患者,其中女性339例、男性403例,年齡19~83歲,平均年齡51.8±4.1歲。病程2月~30年。全部病例均有不同程度的一側或雙側下肢放射性疼痛、麻木,伴或不伴腰背痛。經CT或MR1掃描證實患者均有腰椎間盤病變,且與臨床定位癥狀和體征相符。涉及的病變椎間盤為L3-4 85例、L4-5702例、L5-S1677例。56例患者為椎間盤脫出,脫出髓核向足側或頭側滑移。114例患者合并骨性椎管狹窄。36例患者合并Ⅰo椎體滑脫。所有患者均排除甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向、身體條件不允許或精神異常者。且經保守治療至少8周無效。

          2.療效評定 

          (1)疼痛評估:采取視覺模擬評分法(VAS)進行。

          (2)臨床療效評價:由改良的Macnab評價方法。顯效:癥狀基本消失,工作和運動完全恢復,VAS評分≤3分,VAS加權值(A-B/A %)≥50%;有效:偶有腰部不適及下肢疼痛,工作無限制,一般情況下無需特殊治療,VAS評分>3分,但較術前減少3分以上,VAS加權值25~50%;無效:癥狀無明顯改善,需用藥對癥治療或手術治療,VAS評分較術前減少不明顯,VAS加權值<25%??傆行剩斤@效率+有效率。

          3.統計學方法  

          統計數據以均數±標準差(x±S)表示,統計學方法χ2檢驗及方差分析。

          4.治療方法  

          術前肌注苯巴比妥鈉、654-2各1O mg。術中動態多功能監護,即時監測心率、血壓、心電及血氧飽和度。穿刺途徑采用側后方經“安全三角區”進入椎間盤。依據滕氏方法(3)在CT或MRI圖像上確定穿刺點的中線旁開距離及穿刺角度(如圖1)。部分髂嵴較高的L5-S1椎間盤穿刺采用宋文閣等(4)介紹的小關節內側緣入路(如圖2)。

          患者取俯臥位,腹下墊一薄枕。CT行病變椎間隙掃描,再次確定穿刺點到間盤的距離、進針角度及進針深度,在皮膚上標記穿刺進針點。操作在嚴格的無菌條件下進行。以1%利多卡因局麻,注意保持神經根的敏感性。以21G酒精針在CT監視下穿刺病變椎間盤,使針尖位于椎間隙的中心位置。然后用一次性無菌注射器自臭氧發生器(德國赫爾曼公司制造,MEDOZON型,以醫用純氧為原料)抽取濃度為60μg/ml的醫用臭氧迅速注入椎間盤內。根據患者反應決定注入量,一般為10~20ml。然后退針至椎間孔附近時,再向椎旁間隙注入濃度為30~40μg/ml的醫用臭氧5~10ml,及得寶松(7mg/ml,比利時先靈葆雅制藥廠,批號:J20030025)、VitB120.5mg(0.25mg/ml)、2%鹽酸利多卡因混合液5ml。治療多發椎間盤病變的患者時,在取得患者同意后,對可能產生癥狀和體征的病變椎間盤均注入醫用臭氧。

                 所有患者均通過電話以提問-回答的方式進行隨訪,隨訪時間6~12個月。條件許可時,3個月后患者返回醫院行體檢及影像學檢查。


          結    果

          全部病例治療前均行VAS評分,治療后通過VAS加權法和癥狀、體征改善情況評估療效。所有病人治療后1月、3月、6月、12月的疼痛評分(VAS)分別與治療前比較,結果行方差分析,P見表2。

          表1可見,治療后各時段VAS評分較治療前都明顯下降,且治療后3月、6月、12月VAS評分與治療后1月比較也明顯下降。說明治療3個月后的中期療效較近期明顯提高。治療后12個月較治療后6個月VAS評分雖有升高,但兩者間無顯著性差異,說明其遠期療效仍較好。


          表1   治療前、后VAS評分比較( X±S,n=742)


          術  前

          術后1月

          術后3月

          術后6月

          術后12月

          VAS

          7.25±0.14

          5.13±0.10*

          3.37±0.21*#

          2.41±0.33*#

          3.01±0.24*#

          *:與術前比較,P


              表2可見,治療后6月及治療后12月的優良率較治療后1月有明顯提高,但其有效率無明顯差異。治療后12月的優良率及有效率雖較治療后6月有不同程度的下降,但兩者之間無顯著差異。

          表2   近、中、遠期療效比較(n=742)


          顯 效

          有 效

          無 效

          顯 效 率

          總有效率

          術后1月

          術后6月

          術后12月

          144

          495

          396

          391

          113

          164

           207

           134

           182

          19.41%

          66.71%*

          53.37%*

          72.10%

          81.94%

          75.47%

          *:與術后1月比較,P<0.01


              201例(27.09%)患者在治療后取得良好療效后,2周左右再次出現術前同樣的癥狀和體征,甚至比術前更重。其中136例患者在30天左右以后以上癥狀和體征白行消失或明顯緩解,57例無法忍受的患者在給予口服鎮痛藥或其他措施如貼止痛膏藥和物理治療后緩解。另外8例患者采取以上措施仍然無效,給予甘露醇靜滴、硬膜外鎮痛或類固醇激素硬膜外注射后,癥狀和體征逐漸緩解。

          所有病例均沒有諸如椎間盤感染、神經及大血管損傷等嚴重的并發癥出現。

          612例患者在術后3個月后進行了CT或MRI復查。其中237例(38.73%)顯示了突出椎間盤不同程度回縮(圖3,4),另外375例椎間盤突出程度沒有明顯改變。461例(75.33%)患者獲得良好的療效,其中224例的CT片顯示突出椎間盤并無明顯回縮。


          討   論

          腰椎間盤突出癥是指由于外傷或退變導致椎間盤纖維環撕裂而出現的髓核膨出、突出或脫出。以往認為突出的椎間盤壓迫腰部神經根是除椎管內腫瘤及畸形以外造成腰腿痛的主要原因。但大量的臨床和實驗研究(7-8)顯示除突出間盤對神經根的機械壓迫外,免疫、炎性反應發揮了更加重要的作用: ①突出髓核對神經根的機械壓迫;②突出的椎間盤壓迫硬脊膜外及神經根周圍的血管,造成椎體側后方靜脈回流障礙,引起無菌性炎癥;③脫出髓核釋放的化學物質(如P物質、磷酯酶A2)以及血管長入突出的髓核均可引起自身免疫性炎癥。其所產生的化學物質(P物質、磷酯酶A2)可以刺激分布于小關節囊、后縱韌帶以及纖維環表面的細小神經或神經末梢引起疼痛。

          臭氧注射可治療椎間盤突出癥在于:①臭氧可直接氧化髓核內的蛋白多糖復合體,并破壞蛋白多糖復合物中氨基酸及CH基團中的雙鍵,使髓核水分丟失,體積縮小(9)。同時臭氧還可使髓核細胞受到損害,造成蛋白多糖合成及分泌減少,髓核縮小(10-11)。②臭氧可刺激抗氧化酶的過度表達,以中和炎癥反應中過量的活性氧;刺激體內參與炎癥反應的細胞因子(如IL-l,IL-2,IL-8等)和(或)免疫抑制細胞因子(如IL-10,TGF-β1)的釋放;刺激血管內皮細胞釋放NO及PDGF等引起血管擴張,從而達到促進炎癥吸收的作用;抑制前列腺素的合成,抑制緩激肽及疼痛復合物的釋放(11-13)。③臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮痛機制還包括抑制無髓損傷感受器纖維,激活機體的抗損傷系統,并通過刺激抑制性中間神經元,釋放腦啡肽而起作用,類似于“化學針炙”的作用機制(14)。

          與其他治療腰椎間盤突出癥的微創治療方法比較,臭氧椎間盤內注射有其獨特的優勢。首先,臭氧是很活躍的化學物質,在注人椎間盤和椎旁間隙后很快(半衰期為20min)分解為02和0-,殘留的0-又可相互結合成02,因而臭氧注射的安全性較高。其次,治療過程只需一根19~22 G的穿刺針,操作簡單、幾無損傷,又無需昂貴的設備和藥品,住院時間短,大大降低了患者的費用。而且臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低術后椎間盤感染的幾率。

          D Erne等(2)報道醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率是68%,而Muto等(1)報道的總有效率較高,為78%。Andreula等(15)認為聯合神經根旁注射類固醇激素可以將總有效率從70.3%提高到78.3%。他們之間總有效率的不同可能與病例的選擇、穿刺技術、類固醇激素的使用有關。Muto等(16)回顧性分析顯示6個月的總有效率為80%,而12個月的總有效率降為75%,CT可見明顯椎間盤回縮的只有63%。這可能與椎間盤鈣化、反復發作伴硬膜外纖維增生、椎管狹窄、側隱窩水平的下行突出有關。

          動物實驗(11)顯示臭氧注入椎間盤1周后髓核體積未見明顯縮小,1個月以后體積明顯縮小,并隨著時間推移,髓核體積仍可緩慢縮小。這一時間與臨床病例取得良好療效的時間一致。但也有部分病例在術后短時間內即出現明顯的臨床療效,考慮這部分患者的臨床癥狀和體征可能是由于神經根周圍的無菌性炎癥所致。

          動物實驗(11)還顯示臭氧注射后1周,狗髓核組織出現明顯水腫,在1個月后才出現萎縮。俞志堅等(17)也發現治療后2周左右,少部分患者出現“癥狀反跳”現象。這與本研究的結果相符??紤]可能為臭氧盤內注射,氧化髓核內蛋白多糖的同時損傷髓核細胞,引起細胞水腫,椎間盤內的凈壓力增加。少部分患者本身椎間盤突出較大或存在椎管狹窄,在盤內的凈壓力增加時反而會加重對神經根的刺激,導致臨床癥狀和體征的反復和加重。

          本研究顯示僅38.73%患者的椎間盤有不同程度的回縮,明顯低于國外的研究??紤]可能是國內人們的保健意識較薄弱,多數患者錯過了治療的最佳時機。因反復發作,引起硬膜外纖維增生、粘連;不正規的保守治療導致的椎間盤鈣化;椎管狹窄;側隱窩狹窄的發生率較國外患者高的緣故。但部分椎間盤沒有明顯回縮的患者,其臨床癥狀和體征也得到了明顯緩解??赡苁瞧浒Y狀主要是由神經根的無菌性炎癥引起。臭氧消炎、鎮痛的作用即可緩解其癥狀。

          有患者(6.47%)在治療后6個月以后復發,與國外研究的結論相似??赡芘c患者治療后不注意康復、功能鍛煉;過早的腰部負重;不正確的使用腰部有關。也可能與本身合并椎管狹窄或椎體滑脫有關。

          圖1  穿刺針經側后方的“安全三角”進入椎間盤,

          箭頭所指為穿刺針


          圖2  穿刺針經小關節內側緣進入椎間盤,

          箭頭所指為穿刺針

          圖3  L5-S1椎間盤突出癥患者治療前CT影像,箭頭所指為

                突出的椎間盤,左側神經根完全淹沒。


          圖4  L5-S1椎間盤突出癥患者臭氧注射治療后3個月

          CT影像,箭頭所指為膨出的椎間盤,左側神經

          根完全顯露清晰,硬膜囊幾無受壓,突出椎間盤

          明顯縮小。






          參 考 文 獻

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