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          經后、側后入路臭氧治療腰椎間盤突出癥所致疼痛的對比研究

          點擊次數:   更新時間:15/09/15 14:37:09     來源:www.musannah.com關閉分    享:

           [摘要] 目的 : 對比研究經后入路、側后入路穿刺臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮痛效果。

                     方法 :  253個滿足研究條件的腰椎間盤突出癥患者隨機分為兩組,分別采用后入路(A組,136例)及側后入路(B組,117例)途徑穿刺病變椎間盤并注射醫用臭氧。前者注射位置為盤內、突出髓核內及突出部神經根周圍,后者注射位置為盤內及椎間孔附近椎旁間隙。

                 術前和術后3月收集調查問卷和/或通過電話調查完成所需數據采集。主要數據包括下肢根性痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分、SF-36量表評分及其手術前后的改變,并做統計學處理。結果   全部253例患者均按預想成功實施臭氧注射治療。兩組患者除手術的部位存在顯著性差異(P<0.05)外,在年齡、性別比例、病程長短、椎間盤突出程度等方面均無明顯差異(P>0.05)。從下肢疼痛VAS評分、ODI評分及SF-36量表評分三方面考察,兩組患者均有顯著治療效果(均示P=0.000),而手術前、后VAS及ODI評分改變,A組明顯大于B組(均示P=0.000),SF-36量表評分中BP維度變化A組明顯大于B組(P=0.018)。治療優良率A組為90.4%, B組為81.2%,具有顯著性差異(P=0.034),且A組的優秀率為41.9%,B組為27.4%。療效優良的患者疼痛消退至VAS評分5以下的平均時間A組(15±5天)小于B組(19±11天) (P=0.001)。

                    結論 : 相對于側后入路穿刺途徑,后入路穿刺途徑治療腰椎間盤突出癥患者鎮痛效果較高,疼痛減輕程度較大,疼痛消退速度較快,可根據實際情況選用。  

          [關鍵詞]  椎間盤突出,腰;  臭氧;  穿刺途徑;  鎮痛 


              經皮臭氧治療腰椎間盤突出癥有兩條常用的途徑,即經側后入路和經后入路。在實踐中,

          各有優缺點,一般視術者的習慣采用。近幾年來,采用經后入路的學者逐步增多,認為該治

          療途徑有助于提高療效。本文將對比研究兩條治療途徑的治療效果。 


              一、對象與方法: 

              1.  臨床資料:本組病例均罹患腰椎間盤突出癥,并采用經皮穿刺注射臭氧方式進行治

          療。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會同意?;颊邅碜匀齻€醫療單位,在進入本組研究前均

          清楚了解本研究的目的和程序,并同意進入該研究,被隨機分配至各治療組。其進入標準見

          表 1。 

          表 1   病例挑選標準 

          合格 

              年齡 30—60歲,男女不限 

              持續性下肢放射性疼痛至少 8周以上,但不超過 6個月病程 

              以下肢疼痛為主(可伴下腰痛或輕度麻木),治療前 VAS評分大于 6 

              病變椎間盤選擇腰 4/5或腰 5/骶1 椎間盤,且為突出改變,僅累及一個椎間盤 

              臨床癥狀、體征與影像及臨床資料相符 

              病變椎間盤突出高度不超過同層面椎管前后徑的 1/2 

              患者同意所采用的手術治療方式 

            不合格 

                數據不全無法進入統計處理的患者 

                多椎間盤病變引起臨床癥狀和體征 

                進展性神經功能障礙 

                病變椎間盤曾接受其他手術方式治療 

                有馬尾綜合征 

                腰椎滑脫(包括退行性) 

                骨性椎管狹窄 

                罹患其他嚴重的生理或心理疾患 

                有勞資或事故糾紛背景 

                患者不同意所采用的手術治療方式 


          2.  儀器設備 

              CT 掃描儀(分別為美國 GE公司產和日本東芝公司產) ,DSA(分別為美國 GE公司及德國西門子公司產),醫用臭氧治療儀 ,21G 帶 3 側孔酒精注射針(日本八光株式會社產) ,醫用純氧(廣州氣體廠) 。 

          3.  操作方法 

              經后入路徑(A組):采用棘突旁開 1~2 cm、小關節突內側經椎管(可穿透硬脊膜囊)

          進針法?;颊呷「┡P位。 

              經側后入路徑(B組):采用棘突旁開 8-10cm、經安全三角進針法?;颊呷』紓认蛏蟼?/span>

          臥位。 

              常規消毒、鋪巾。穿刺成功并確認穿刺針于椎間盤內理想位置后(A組應盡量使穿刺針

          穿過突出之髓核) ,自臭氧治療儀抽?。ㄇ屑芍鲃映槿?,應利用氣體壓力將臭氧與氧氣的混合氣體“頂”入注射器)濃度為 40~50 μ g/ml的適量醫用臭氧氣體,緩慢注入椎間盤內。對于A 組,退針至突出髓核處(透視下針尖達到或向后適度超出椎體后緣連線) ,注入相同濃度適量臭氧氣體,然后繼續退針至硬膜外間隙,回抽確認沒有腦脊液及血液后,抽取較低濃度臭氧(30 μ g/ml)注入;對于 B組,則退針至椎間孔部位,同樣抽取較低濃度臭氧(30 μ g/ml)注入。根據纖維環破裂與否及椎間盤內壓力,椎間盤內注射臭氧約 5~10 ml,突出髓核內注射約 5 ml,硬膜外間隙及椎間孔部位注射約 10 ml。 

          4.  隨訪方法及療效評定標準 

              以下肢疼痛變化情況作為考察目標。 

              隨訪方法:由專門醫師負責對所有患者解釋評定的目的和內容,讓患者根據自己的情況

          獨立填寫各份調查問卷。記錄術前和術后 3 個月的隨訪結果。并記錄療效優良者患者術后下肢疼痛減輕至 VAS 評分小于 5 的時間(天) 。其調查問卷由患者郵寄回醫院相關科室或者由專門醫師通過電話向患者詢問各項內容并填寫。 

               評定內容: 

              下肢根性痛視覺模擬評分(VAS):在白紙上畫一條粗直線,通常為 10cm,在線的兩端分別附注詞匯,一端為“無痛”,另一端為“最劇烈的疼痛” ?;颊呖筛鶕约核惺艿奶弁闯潭?,在直線上某一點作一記號,以表示疼痛的強度及心理上的感受程度。 

              漢化 Oswestry 功能障礙指數(ODI)及評分:包括疼痛(疼痛的程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)、個人綜合功能(日?;顒幼岳砟芰?、社會活動旅行/郊游)等 9 個指標。每項有 6 個備選答案,分值 0—5 分。0 分表示無任何功能障礙,5分表示功能障礙最明顯,滿分為 45 分。表達方式用實際評分之和/45×100%表示。0%為正常,越接近 100%則功能障礙越嚴重。 

              漢化 36 題健康狀況調查問卷(SF-36 量表):包括 36 個條目,包含軀體功能(PF) 、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP) 、總的健康狀況(GH) 、生命活力(VT)、社會功能(SF) 、情緒色(RE)和心理健康(ME)等 8 個健康狀況維度。最終得分(換算得分)是根據公式法[換算得分=(實際得分-該方面的可能最低得分)/  該方面的可能最高得分與最低得分之差×100]計算得出的(介于 0-100 之間);各維度的得分是將所屬條目的最終得分相加后的平均值。 

              5.  統計學處理 

              采用 SPSS17.0 分析軟件進行所得數據的統計學處理。計量資料(均數±標準差)比較

          采用 t 檢驗和秩和檢驗(術前患者年齡、病程和椎間盤突出程度) ,計數資料比較采用c

          X2檢驗。P < 0.05 為差異有統計學意義。 


              二、結果 

              1.  患者資料 

              本研究共收入符合標準的病例 253 例,其中經后入路(A)組 136 例,經側后入路(B)

          組 117 例,男性 178 人(A組:90 人,B組:88 人),女性 75 例(A組:46 人,B組:29人)?;颊吣挲g A組:30-58 歲,B組:38-58 歲,平均年齡 A組:44.4±11 歲和 B組:46.4±9 歲。病程兩組均為 8 周(2 月)—6 個月,平均為 A組:5.1±0.4 個月和 B組:4.6±0.7個月。腰 4/5 椎間盤突出 198 例(A組:115 例,B組 83 例),腰 5/骶 1 椎間盤突出 55 例(A組:21 例,B組 34 例)。 

              以上所有患者均成功實施預計的經皮臭氧腰椎間盤內注射,患者資料完整,能夠滿足統

          計學處理要求。 

              術前基本情況比較:  A組和 B組在患者年齡、性別比例、病程長短、椎間盤突出程度等方面均無明顯差異(P>0.05) ,但患者手術的部位(腰 4/5、腰 5/骶1 椎間盤)有顯著性差異(P<0.05)。 

              2.  患者下肢痛 VAS 評分 

              A組、B組患者術前下肢痛 VAS 評分無顯著性差異(t=0.820,P=0.413) ,各組術后與術前 VAS 評分比較各自具有顯著性差異(t 值分別為 35.264 和 30.205,P 值分別為 0.000 和0.000) ,而手術前、 后 VAS 改變值之間比較,兩組患者具有顯著性差異 (t=29.994, P=0.000) 。兩組患者療效優良者術后 VAS 評分小于 5 時的時間為 A組 2—21 天(平均 15±5 天),B組3-37 天(平均 19±11 天) ,兩者比較具有顯著性差異(t=3.291,P=0.001)。 

              3.  患者 ODI 評分比較 

              A 組、B 組患者術前 ODI 總評分無顯著性差異(t=0.425,P=0.671),各組術后與術前

          ODI 總評分比較各自具有顯著性差異(t 值分別為 17.550 和 12.449,P 值分別為 0.000 和

          0.000),而兩組患者手術前、 后的 ODI 總評分改變值比較具有顯著性差異 (t=2.908, P=0.004) ,A組改變較明顯。表 4 顯示術后 ODI 評分不同區段兩組患者分布情況,顯示 A組手術優良率為 90.4%,B組為 81.2%,兩者優良率比較具有顯著性差異(X2=4.509,P=0.034) 。A組(57/136)患者療效優異比例高于 B組(32/117)患者(41.9% vs 27.4%)。 

              4.  患者 SF-36 量表評分比較 

               兩組患者SF-36 量表各維度治療前、后評分具有顯著性差異,而比較兩組患者各維度治療前、 后評分改變值, 差異較大的為 BP 和 RP 兩項, 但僅 BP 一項具有顯著性差異(P=0.018)。  

              5.  手術并發癥 

               手術過程中或手術后少部分患者可能發生惡心、嘔吐、胸悶、頭痛等癥狀,在脫離臭氧環境、吸氧、對癥治療后,這些癥狀均可以顯著或完全緩解。本研究中, 患者沒有發生肺(氣)栓塞、硬脊膜囊損傷或椎間盤感染等嚴重并發癥。 


              三、討論 

              傳統理論認為,突出髓核壓迫神經根是腰椎間盤突出癥臨床癥狀和體征產生的主要原因。近十幾年來,動物及臨床實驗證實神經根周圍無菌性炎癥是另一個主要原因。目前認為

          炎癥介質是引起疼痛的根本原因,感覺和運動異常則主要是機械性壓迫的結果。因此,治療

          腰椎間盤突出癥既要減壓,又要抗炎。 

              國內外文獻顯示臭氧治療腰椎間盤突出癥既能減壓,又能兼顧抗炎。動物實驗及臨床治

          療均顯示臭氧治療的減壓原理在于臭氧可以氧化髓核組織,使髓核組織失水萎縮; 實驗顯示其抗炎途徑是:①可誘導抗氧化酶的過度表達,從而清除炎癥及其他生理、病理過程中產生的過多的活性氧。②臭氧還能增加促使組織細胞產生NO及PDGF (血小板源性生長因子)水平,促進病變區血管擴張,增加病變區供氧,從而促進炎癥吸收。③臭氧可能刺激拮抗炎癥的細胞因子(如IL-10及TGF-β 等)產生,并抑制核轉錄因子NF-KB的活性,抑制細胞表達致炎因子(如IL-1、IL-2、IL-6、TNFα 等)。 

              神經根周圍炎癥主要來源于兩個方面,一是突出髓核組織分泌的致炎性細胞因子以及免

          疫性抗原抗體復合物所致炎癥反應,二是突出髓核組織壓迫局部靜脈叢,導致血液淤滯所導

          致的無菌性炎癥。因此,抗炎不僅需要在病變椎間盤髓核及突出髓核注射臭氧,還需要針對

          神經根周圍及椎管內無菌性炎癥注射臭氧,確保臭氧抗炎效果。 

              以往臭氧治療腰椎間盤突出癥的方法主要采用側后方途徑、穿刺針經“安全三角”進入

          病變椎間盤注射臭氧,然后退針至椎間孔處注射一定量臭氧至椎旁間隙以達到消炎效果。此

          方法強調穿刺針不通過椎管,不會損傷椎管內結構,其缺點在于椎間盤內、椎間孔處注射臭

          氧后,臭氧進入突出髓核及神經根周圍無法操控;對于髂骨較高的患者,腰5/骶1椎間盤難

          以穿刺成功或穿刺針難以達到理想位置,從而影響治療效果。 

              后入路途徑,即自棘突旁開、小關節突內側進針經椎管經硬膜囊穿刺椎間盤的治療方式

          的優點在于:(1)能在盤內注射臭氧,且可使穿刺針通過突出髓核在突出物內注射臭氧;

          (2)直接注射臭氧于炎癥較重的突出髓核和受累神經根周圍,保證抗炎效果;(3)較大量

          氣體注入病變神經根周圍,對于鄰近組織的炎癥粘連有一定剝離作用,達到減輕癥狀的作用;

          (4)對于椎管內外側型至中央型各部位的椎間盤突出均能達到理想的穿刺要求;(5)此種

          方法尤其適用于雙側髂骨較高、從側后方進針較困難的腰 5/骶 1 椎間盤突出患者。 

              近年來,國內外開始重視腰椎間盤突出癥治療后患者對自我功能狀態和生命質量的主觀

          評價。下肢疼痛VAS評分簡單易懂,客觀敏感,能準確描述疼痛程度;ODI評分法適用于腰背痛患者功能測量及療效評價,具有很高的有效度和可信度,且與SF-36量表中的各個維度間存在較高的相關性,尤其是SF-36量表中的RF、RP和BP等3個維度和ODI量表測量內容是高度一致的。本研究以上三方面考察,顯示兩種穿刺途徑患者均有明顯的治療效果,相對于側后入路穿刺途徑,后入路穿刺途徑患者疼痛減輕程度較大,疼痛消退的速度較快;兩組療效亦具有顯著性差異,后入路組患者療效(90.4%)高于側后入路組(81.2%),且治療優秀率亦高于后者(41.9% vs 27.4%)。 

              臭氧后入路注射尚有利于治療較重度的椎間盤突出癥,如椎間盤突出程度超過了10 mm。在采用側后入路途徑情況下,這類病例一般屬于治療禁忌證或相對禁忌證,難以取得好的療效。通過將臭氧直接注入突出髓核內,使突出髓核縮小甚至消失的機會明顯提高,有利于提高治療效果。 

              本研究采用的后入路穿刺途徑穿刺針不僅經過椎管,而且經過硬脊膜囊。相對于肖越勇

          等的后入路側隱窩穿刺法(穿刺針經過黃韌帶后向椎管內注射一定量臭氧以推開硬脊膜囊,

          再進針入盤內),能夠保證椎管內各部位的椎間盤突出均能達到理想的穿刺要求,因而可以

          進一步提高療效,并且不會發生硬脊膜囊損傷。這是由于術中所用穿刺針為無損傷針,硬脊

          膜自身彈性(可自動關閉細小針孔)及馬尾在腦脊液中的飄移狀態,可避免穿刺針經過硬脊

          膜囊時產生損傷。本研究病例均沒有發生與硬脊膜囊損傷相關的并發癥。治療過程中即使少

          量臭氧氣體誤入硬脊膜囊內,也不會引起神經系統的損傷。 

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